请于1月4日至10日到肇庆市端州区人民医院或高要市人民医院进行体检，体检结果由学校统一到医院取回。
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
报考院校： 报考专业： 专业代码：
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姓 名
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性别
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出
生
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年 月 日
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婚
否
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半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
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文化程度
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民 族
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职业
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籍 贯
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现住所及通讯处
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原毕业学校或工作单位
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既往病史
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（以上由考生本人如实填写）
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五官科
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眼
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裸 眼
视 力
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右
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矫 正
视 力
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右 矫正度数：
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医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
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左
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左 矫正度数：
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其 他
眼 病
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色 觉
检 查
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彩色图案及编码：
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单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
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耳
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听 力
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右 公尺
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耳疾
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左 公尺
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鼻
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嗅 觉
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鼻及鼻窦疾病
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颜面部
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咽 喉
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口 腔
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唇 腭
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门齿
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口吃
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其 他
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外科
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身 长
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公分
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体 重
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公斤
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皮 肤
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医师意见
签 字
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淋 巴
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甲状腺
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脊 柱
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四 肢
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关 节
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平跖足
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其 他
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内
科
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血 压
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心 率
（次/分）
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医 师 意 见
签 字
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发 育 及
营养状况
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神 经 及
精 神
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肺 及
呼 吸 道
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心 脏
及 血 管
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腹部器官
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肝
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脾
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其 他
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化 验 检 查
（要附化验单据）
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血
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肝 功
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尿
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胸 部 放 射 线
检 查
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医师签字：
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其 他 检 查
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体 检 结 论
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负责医师签字： （盖章）
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体 检 医 院
意 见
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体检医院： （盖章）
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复 审 意 见
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复审单位： （盖章）
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备 注
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注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二ОО 年 月 日
